Regulációs zavarok – fókuszban a koraszülöttek érintettsége
A viselkedésszabályozás problémái -excesszív sírás, krónikus nyugtalanság, alvászavarok, valamint a táplálkozási és gyarapodási zavarok – klinikai szempontból a csecsemő – és kisgyermekkor pszichés vagy pszichoszomatikus megbetegedési formáinak tekinthetők. A fentiek az iskoláskor pszichogén megbetegedéseinek előfutárai lehetnek, különösen, ha ezek a problémák halmozottan jelennek meg (Laucht és mtsai 2004).
A tünetek eredete sokrétű: a gyermek is hordozhat biológiai rizikófaktorokat, befolyásolhatja az anya pszichés állapota és a szűkebb környezet támogató, megtartó erejének hiánya.
A gyermek egészséges fejlődését nagyon sok tényező befolyásolja: függ az adott társadalom pszicho-szociális érettségétől, érzékenységétől, a gyermekről kialakult képről (ld. gyermekmunka elfogadása-elutasítása), az elfogadott nevelési elvektől, a családi védőháló meglététől vagy hiányától, a szülők párkapcsolatának minőségétől, az anya érzelmi stabilitásától és függ a gyermek hozott biológiai és pszichés képességeitől, rugalmas alkalmazkodási képességétől azaz rezilienciájától is.
Mit takar a „kompetens csecsemő” fogalom?
A csecsemő születésétől kezdve hihetetlen vizuális, auditív és sok egyéb differenciált észlelési képességgel rendelkezik (Dornes 1993). Preferálja az emberi arcot, felismeri a magzati életben gyakran hallott hangokat, dallamokat, jó a szaglása, ízérzékelése. A csecsemő születésétől kezdve több olyan alapérzelemmel rendelkezik (félelem, érdeklődés, csodálkozás, harag, undor, öröm, szomorúság) melyek univerzálisak, azaz megjelenésük kultúrától függetlenül azonos arcmimikában mutatkozik meg. Egyértelműen állítható, hogy az ember születésétől kezdve nem passzív kiszolgáltatottja a társas kapcsolatoknak, hanem aktív részese a korai interakciós és kommunikációs folyamatoknak.
Mit csinál egy érett, egészséges újszülött a megszületése után, az „aranyórában”?
Ha lehetősége van rá –azaz háborítatlanul bőr-bőr kontaktusban van anyjával- miután megpihent, felkúszik az anyamellhez és elkezd szopni. Jelzi: itt vagyok, jól vagyok, képes vagyok, aktív vagyok! Működnek a reflexei, kúszik, keres, ráharap, szív, megfelelő aktivitást és izommunkát fejt ki, hallhatóan nyel, ha már elég, ellazul, elalszik. Éber állapotban pár pillanatig szemkontaktust létesít. Mosolyt csal arcunkra, jó ránézni, rózsás, gömbölyű.
A viselkedésével is jelzi, ha valami hiányérzete van, és azt is, ha ez kielégül. Az anya kap visszajelzést, hogy amit tesz, ahogy reagál, az eredményes, jó. Így fejlődik az anya kompetenciája is, kölcsönös egymásra hatással.
Mi a helyzet, ha koraszülött a baba?
Koraszülésnél, a fentebb említett „aranyóra” általában nem valósulhat meg, hiszen a baba alapfunkciói (hőmérséklet, légzés) is külső támogatásra szorulnak. Még sokáig (éretlenségétől és egyéb komplikációktól függően) nem „kompetens”, aluszékony, nem aktív, nem jelzi, hogy éhes, erőtlen ahhoz, hogy gyarapodásához elegendő mennyiséget egyen, gyakran átmenetileg szondatáplálásra szorul, ha szopik is, szopása egy ideig non-nutritiv szopás.
Sérül az anya kompetenciája is, a koraszülés miatt gyakran önmagát hibáztatja, a szeparáció miatt gyakoribb a depresszió és sérül a kötődési kapcsolat.
Koraszülötteknél, az éretlen idegrendszer miatti megnövekedett biológiai rizikófaktorok, és az anyára nehezedő extra pszichés nyomás miatt gyakrabban találkozhatunk a viselkedésszabályozás zavaraival, melyek gyakran halmozottan jelentkeznek. A leggyakoribb és a legnagyobb problémát az evészavarok jelentik, melynek megelőzésére nagyobb hangsúlyt kell fektetnünk.
Az étkezési zavarok megjelenési formái nagyon változatosak: étvágytalanság, szopási-nyelési nehézségek, étel visszautasítása, napi hányás, elhúzódó (45 percnél hosszabb) etetések, kanál visszautasítása, darabos étel elutasítása, félrenyelés, fuldoklás, gyarapodási problémák, infantilis anorexia, azaz mindennemű étel teljes visszautasítása is előfordulhat.
Az étkezési zavarok gyökere származhat a gyermek organikus és nem organikus rendellenességeiből, a szülők tudattalan vagy tudatos saját gyermekkori tapasztalataiból, saját étkezési zavaraiból, valamint a szülők pszichésen feldolgozatlan szeparációs vagy veszteségi traumáiból. Gyakran találkozunk a gyermek neurológiai zavaraival, a száj motorikus fejlődési rendellenességeivel, mint például a hipotón szájszél, perisztaltikus nyelvmozgás, nem elegendő szopómozgás vagy nem megfelelő szopás-nyelés koordináció. A csecsemő nem szabályos biológiai ritmusa, irritabilitása vagy fejlődési lemaradása úgyszintén megnehezíthetik az etetési folyamatokat. A táplálás szempontjából az egészséges érett újszülöttel összehasonlítva, az igény szerinti szopás helyett, szigorú, meghatározott időközben történő etetésről van szó, kontrollált, elvárt mennyiségekkel, mindezt úgy teljesítve, hogy az újszülött hipotón, erőtlen, aluszékony. A fenti kiemelések jelentősége, hogy indokolatlanul fennmaradva alapjai lehetnek későbbi etetési zavaroknak, ha az anya a kontrollt, az elvárást fenntartja, nem tudja elengedni, pedig a csecsemő biológiai állapota, fejlettsége már nem indokolja azt. Ugyanis ami kezdetben jó és szükséges, és az életben maradást szolgálja, később a fejlődés,- a gyermek önállóságra törekvéseinek- akadálya lehet.
Időre született csecsemőknél is függ az etetés sikeressége attól a tényezőtől is, hogy az anya mennyire tudja elfogadni a csecsemő fejlődéséből vagy aktivitásából adódó autonómiára törekvését etetés közben. Sok anyának nehéz elfogadni, (8-9 hónapos korra jellemző) hogy a csecsemő kezdetben „csak” ismerkedik az étellel, belenyúl, maszatol, és a kanállal is eleinte ütöget, eldobja, mint bármilyen más tárgyat: ” nem tudja, mire kell használni”, „nem tud szépen, tisztán enni”, „az étel nem játék” panaszolják. Valóban nem tudja, de így tanulja meg, ha hagyjuk, engedjük.
A túlzott kontrollból és a mennyiségi elvárás fenntartásából fakadhat az erőltetés, erőszakkal etetés, alva etetés, a csecsemő részéről az evés elutasítása, hányás, kanalazás és pépes majd darabos étel elutasítása, gyarapodási zavarok. Hangsúlyozom, fakadhat, hiszen egyetlen ok, vagy rizikófaktorok együttes megjelenése sem kell, hogy regulációs zavart okozzon! A tünetegyüttes kifejezetten ijesztő lehet a szülők számára, esetenként nehezen tudnak vele megküzdeni.
A prevencióban nekünk, egészségügyi dolgozóknak is van szerepünk!
Mit tehetünk?
A kórházban: az anya támogatása, bíztatása, korrekt és gyakori tájékoztatása gyermekéről elengedhetetlen. Kenguruzás, minél korábban, minél többet! A korai kötődést elősegítjük, az anya szorongását csökkentjük. Korai, 4-6 órán belüli fejésben segítség nyújtás. Korai mellre helyezés, nem baj, ha csak non-nutritív szopás van. Ha az anya nem akar szoptatni, akkor is kenguruzhasson. Erősítsük meg, nap mint nap, hogy az újszülött jelenlegi állapota, viselkedése, koraszülött állapotából fakad, normális, és ez folyamatosan változik. Emeljük ki a pozitív változásokat, bármilyen pici! Amint lehet, lazítsunk a szigorú kontrollon (etetési idő, mennyiségi elvárás).
Otthon: nagyon fontos, különösen a kezdeti időkben a védőnői jelenlét, a rendelkezésre állás. Fontos, hogy az elvárásokat a koraszülött korrigált életkorához igazítsuk, figyelembe véve az esetleges nehezítő tényezőket (agyvérzés, súlyos asphyxia, anaemia, BPD stb). Bíztassuk az anyát a csecsemő jelzéseinek figyelembe vételére, (most nem kérek többet, kicsit korábban ennék) még akkor is, ha ez átmenetileg a súlygyarapodás lassulásával jár. Vezessük az anyát, hogy jusson el a külső kontrolltól a belső irányításig. Vegyük komolyan az anya panaszát, különösen, ha ismétlődik, ne bagatellizáljuk! Az anya panaszával akkor is komolyan kell foglalkozni, ha a szakmai kritériumok szerint a probléma nem minősül regulációs zavarnak.
A szülő-csecsemő konzultáció során nyújtunk támogatást a problémájukkal hozzánk forduló anyáknak. A konzultáción alapelv, és gyógyító erővel bír, hogy az anyának háborítatlan körülmények között lehetőséget biztosítunk nehézségei megosztására és elfogadó, ítélkezés-mentes légkörben nyújtunk támogatást, és találunk közösen lehetséges utat, nagyon részletes anamnézis felvétel mellett. Közben megfigyeljük, és visszajelzést adunk anya és gyermeke együtteséről. Fontos, a gyermek aktuális, általunk észlelt mozgás, -értelmi, -érzelmi állapotára is reflektálnunk. A szülő-edukáció lényeges elem, mert bár a mozgásfejlődés lépcsőfokait általában kielégítően ismerik a szülők, a kognitív és pszichés képességek fejlődését már kevésbé, ebből adódhatnak irreális elvárások a gyermekkel szemben. Időnként a gyermek „helyett” is tolmácsolunk a szülő felé. A konzultációk egy-másfél órásak, 3-7 alkalom átlagosan.
Bővebben az elméletről és gyakorlatról: Éva-Hédervári Heller: A szülő-csecsemő konzultáció és terápia (Animula 2008), https://www.iszcsk.com
A korai fejlesztésben is dolgoznak már szülő-csecsemő konzulens képesítéssel rendelkező szakemberek, illetve Budapesten a Heim Pál Gyermekkórház Koragyermekkori Evés-alvászavar Ambulanciája országosan fogad pácienseket. A regulációs zavarokról azért tartottam fontosnak írni, mert gyakran komolyabb lelki problémát okoznak a szülőnek, mint egy krónikus betegség.
